央廣網(wǎng)上海6月12日消息（記者沈梅）“我血糖血脂都偏高，體重又超標(biāo)，醫(yī)生幫我制定了個性化用藥和健康管理方案，不到2個月指標(biāo)都下來了！以前跑大醫(yī)院路遠又辛苦，現(xiàn)在家門口就能看專家，還有家庭醫(yī)生持續(xù)跟進，真是太方便了！”患者王先生激動地分享著自己的就診經(jīng)歷。

近日，上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院積極響應(yīng)，通過多學(xué)科聯(lián)合門診、下沉專家資源、暢通醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診等創(chuàng)新舉措，構(gòu)建起“社區(qū)篩查—精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診—聯(lián)合診療—全程管理”的體重管理服務(wù)體系，讓數(shù)百名患者在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時實現(xiàn)科學(xué)減重，王先生便是其中一位獲益者。

多學(xué)科聯(lián)合門診，一站式解決減重難題

王先生患2型糖尿病已有15年，近期因病情控制不佳，聽聞靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師何秋芬下沉社區(qū)開設(shè)專家門診，他趕忙掛號求診。

初診時，王先生糖化血紅蛋白達9.8%，空腹血糖12mmol/l，血糖控制欠佳，血脂、尿酸也出現(xiàn)異常，BMI值為32.8，屬于中度肥胖，是典型的“糖胖病”患者，還伴有手腳發(fā)麻、走路無力等癥狀，已顯現(xiàn)出糖尿病神經(jīng)病變跡象。

“這是代謝綜合征的典型表現(xiàn)，加強糖尿病管理和體重長期管理至關(guān)重要�！焙吻锓易屑�(xì)查看王先生的病史，詢問其用藥、飲食、運動習(xí)慣等，發(fā)現(xiàn)他存在現(xiàn)有藥物無法有效控制血糖、碳水?dāng)z入過量、飲食不均衡、運動量嚴(yán)重不足等問題。鑒于王先生控制體重、緩解癥狀的急切需求，何秋芬當(dāng)即調(diào)整其用藥，穩(wěn)定血糖，并聯(lián)系醫(yī)院體重管理聯(lián)合門診進行綜合治療。

王先生經(jīng)靜安區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診綠色通道，優(yōu)先在靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院體重管理聯(lián)合門診就診。在這里，內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科專家共同為他制定個性化精準(zhǔn)減重方案：內(nèi)分泌科完善檢查評估，定制用藥方案；中醫(yī)科運用中藥飲片、針灸等中醫(yī)手段辨證施治，改善體質(zhì)；營養(yǎng)科實施精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)，給予健康生活方式指導(dǎo)，讓飲食不再成為負(fù)擔(dān)。

雙向轉(zhuǎn)診“綠燈”，構(gòu)建減重服務(wù)閉環(huán)

“體重與人體健康緊密相連，肥胖和糖尿病關(guān)系密切，常被合稱為‘糖胖病’�！贬t(yī)院體重管理聯(lián)合門診專家、內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師許奕介紹，隨著生活水平提升，人們膳食結(jié)構(gòu)改變，高能量食品攝入增加，加之久坐不動，全球肥胖人數(shù)快速增長。肥胖不僅影響外貌，更對身心健康造成諸多不良影響，肥胖引發(fā)的糖脂代謝紊亂、心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、腫瘤等問題，日益受到關(guān)注。

“但肥胖是異質(zhì)性疾病，單一手段和單學(xué)科治療往往效果不佳�！膘o安區(qū)閘北中心醫(yī)院體重管理聯(lián)合門診由內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科專家聯(lián)合坐診，提供“享瘦健康”一站式診療服務(wù)。患者只需在該門診掛一次號，就能享受三位�？漆t(yī)師的診療服務(wù)。門診會在病因篩查及肥胖相關(guān)合并癥、并發(fā)癥科學(xué)評估的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)制定“一人一案”，通過中西醫(yī)聯(lián)合診療、營養(yǎng)調(diào)節(jié)、生活方式干預(yù)、健康宣教相結(jié)合，進行個體化綜合治療與健康管理，滿足不同患者的減重需求，預(yù)防肥胖相關(guān)疾病，改善患者身心健康和生活質(zhì)量。

經(jīng)過兩個多月的全專結(jié)合治療，王先生血糖控制良好，血脂和尿酸指標(biāo)顯著下降，體重減輕3.5公斤，手腳發(fā)麻、走路無力等癥狀也有所緩解。完成階段性治療后，他回到靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由家庭醫(yī)生團隊進行后續(xù)隨訪與管理。“以前去大醫(yī)院路途遠、折騰，現(xiàn)在家門口就能看專家，還有家庭醫(yī)生持續(xù)跟進，太方便了！”王先生感慨道。

醫(yī)防融合，讓減重服務(wù)扎根社區(qū)

體重管理是長期過程，需要持續(xù)陪伴。據(jù)悉，寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊為每位簽約居民建立動態(tài)健康檔案，借助手機App實現(xiàn)實時數(shù)據(jù)上傳、在線咨詢和用藥提醒。對于王先生這樣的重點人群，還會定期上門隨訪。

早在2024年10月，何秋芬便在醫(yī)院的選派下，下沉寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，融入家庭醫(yī)師團隊，開展全專聯(lián)合診治，共同打造“糖胖病”等慢病管理“健康科普—社區(qū)篩查—精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診—制定方案—全程跟蹤—效果評估”貫穿式服務(wù)模式。

運行一段時間后，該服務(wù)模式已在社區(qū)舉辦多次健康科普講座，為500余位簽約居民提供個性化健康管理方案，成功實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診100余例，實現(xiàn)從“疾病治療”到“健康維護”的全周期管理，有效提升居民健康意識和對體重管理的參與度。

目前，靜安區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體成員單位已增至22家。接下來，靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院將聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體成員單位，以慢病一體化管理為重點推進雙向轉(zhuǎn)診，讓更多居民在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、便捷、協(xié)同、連續(xù)的個性化體重管理服務(wù)。